Brian B. Koo, MD, är Associate Professor i neurologi vid Yale School of Medicine och leder Yale Center for Restless Legs Syndrome. Han är även chef för Sleep Medicine Laboratory vid Connecticut Veterans Affairs Healthcare System. Som kliniker och forskare har han RLS som specialområde och räknas som en av världens främsta experter inom området.
I en tidigare studie har Dr. Koos forskargrupp visat att personer med rastlösa ben (RLS) har lägre nivåer av beta-endorfin, ett av kroppens egna smärtstillande hormoner. De allra lägsta nivåerna sågs hos patienter med smärtsam RLS.
– Detta kan hjälpa oss att förstå varför opioidläkemedel ibland är effektiva vid svår RLS, när andra behandlingar inte fungerar, säger Dr. Koo.
Ny studie
Dr. Koo startar nu en ny studie med fokus på patienter vars symtom förvärras av dopaminläkemedel – den komplikation som kallas augmentation. I dessa fall behöver patienterna sluta med dopaminbehandling och istället byta till exempelvis gabapentin eller, i vissa fall, opioider. Om framtiden säger Dr. Koo:
– Gabapentin och pregabalin är egentligen förstahandsbehandlingar, även om dopaminagonister fortfarande är de vanligast förskrivna. Det kommer att förändras, och det borde det också. Fältet rör sig mot att gabapentinoider blir förstahandsval, medan dopaminagonister används allt mindre. Dr. Koos råd till patienter som inte får tillräcklig hjälp är att söka sig till akademiska sjukhus, helst med sömnenheter, där läkarna är mer uppdaterade kring de senaste behandlingsriktlinjerna.
Docent Jan Ulfbergs kommentar
Ovanstående är ett råd som nog fungerar bättre i USA än i Sverige, menar docent Jan Ulfberg i en kommentar:
”Intressanta visioner som Koo framför här! Men vi lever i en sjukvårdskultur som är ganska annorlunda jämfört med exempelvis USA, där man med pengar kan ta sig fram till spetskompetensen inom akademierna. Visst, på vissa sömncentra i vårt land, i Uppsala till exempel, har man kunskap och intresse i detta, men för en patient att komma fram till ett ’Mekka’ inom området har alltid varit mycket svårt. Regionerna vill att vi skall hålla oss kvar vid vårdcentralerna. Ett stort problem, som jag återkommer till hela tiden, är att Lyrica och Gabapentin är ’off label’*, och Lyrica går många kollegor inte med på att skriva ut på grund av att det är narkotikaklassat. Således befinner vi oss i en uppförsbacke – det behövs stora upplysningsverktyg och viss lobbying i sammanhanget.”
* ”Off label” betyder att ett läkemedel förskrivs av en läkare vid en indikation som läkemedlet inte är godkänt för att behandla.
Hela intervjun med Dr. Koo
Interview with Dr. Brian Koo, Yale University
Associate Professor of Neurology, Director of the Yale Center for Restless Legs Syndrome, Medical Director of the Yale/VACTHS Sleep Laboratory.
Q: Your previous work has shown that cerebrospinal fluid beta-endorphin levels are lower in patients with RLS. Why is this finding important, and what does it mean for our understanding of the disease?
A: Restless legs syndrome is very responsive to opioid medications. In our study, we divided patients into those with painful RLS and those with non-painful RLS. Beta-endorphin levels were lowest in the painful RLS group, intermediate in non-painful RLS, and highest in controls. This suggests there is some kind of imbalance in the melanocortin–endorphin system in RLS. It helps explain why opioid medications can be effective in treating the disorder.
Q: Many patients are also tested for ferritin and iron. How does your research connect to that?
A: Yes, iron levels and ferritin are often low in RLS, and that’s a very common finding. We don’t fully know why low iron causes symptoms. My research into melanocortins and endorphins is still in the early stages, but I don’t see these systems as mutually exclusive. Iron is needed for dopamine metabolism, and melanocyte-stimulating hormone (MSH) acts in the brain to regulate these processes. So there are clear points of interaction, but we still need to study exactly how they connect.
Q: In your new study you are recruiting patients with augmentation due to dopamine treatment. What is the main goal?
A: Once someone has augmentation, they need to come off dopamine agonists and transition to another therapy, such as gabapentin or an opioid. In our study, we measure levels of MSH and beta-endorphin both during augmentation and after patients have switched treatments. Dopamine inhibits the release of these hormones, so my hypothesis is that levels will recover once patients stop dopamine agonists.
Q: If the results confirm your hypothesis, how could this affect treatment?
A: Long term, the hope is that this line of research can pave the way for new medications — melanocortin antagonists, for example. That’s further down the line. More immediately, I think it could help the medical community accept that opioids, though controversial, can be very effective for some patients with severe RLS.
Q: Looking ahead five to ten years, which treatments do you think will be most common?
A: Gabapentin and pregabalin are really the first-line therapies. Dopamine agonists are still the most commonly prescribed, but I think that will change soon — and it should. The field is moving toward gabapentinoids as first choice, with dopamine agonists used less.
Q: What advice would you give to patients who feel they’re not receiving adequate help today?
A: There aren’t that many doctors who truly understand RLS. In the U.S., patients can turn to RLS Foundation Quality Care Centers. In Europe it’s more complicated, but in general I would recommend academic medical centers, especially those with strong sleep programs. A sleep neurologist is often best.
Q: Can patients outside the U.S. participate in your new study?
A: Unfortunately, no. It requires travel to Connecticut and involves lumbar puncture, so for practical reasons it’s limited to U.S. participants. Collaborations may be possible in the future, but this study is too complex to run internationally.
Per F T Nilsson
