Vårdens okunskap är ett stort problem för oss som lider av WED/RLS. Vi är många, och alltför få får rätt diagnos och behandling. Kan ett register som fortlöpande samlar uppgifter om hur vården fungerar i praktiken ge ny kunskap? Kan det också bidra till att den kunskap som redan finns används bättre? Går det att göra utan att öka vårdens administrativa börda? Kan man vara säker på att inga personuppgifter kommer på villovägar och används på oönskat sätt?
Det finns ett skämt där man säger att ”Patienten riskerar att störa läkarens relation till datorn.” Fördelar behöver vägas mot nackdelar och risker. Här beskriver vi hur två olika register fungerar idag. Dessutom presenterar vi ett europeiskt initiativ och några tankar om vad allt detta skulle kunna betyda för oss.
Text Sören Berg
Vad är ett kvalitetsregister?
Nationella Kvalitetsregister ger kunskap om hur vården och omsorgen fungerar och kan förbättras. De innehåller individbaserade uppgifter om diagnoser/problem, insatta åtgärder och resultat.
Nationella Kvalitetsregister är certifierade av den nationella Ledningsfunktionen för kvalitetsregister och får finansiering från Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och staten. För närvarande finns det drygt 100 Nationella Kvalitetsregister. Successiv utveckling pågår. När ett register är fullt utbyggt är det möjligt att följa upp hur vården inom det aktuella området fungerar i hela landet.
Kvalitetsregistret för HIV
Ett system som ger praktisk nytta
Kvalitetsregistret InfCare HIV har kommit längre än de flesta när det gäller praktisk nytta för både läkare och patienter. Det används idag i praktiskt all svensk HIV-vård och har bidragit till att vårdresultaten nu är goda. Systemet startade år 2003, och omfattar idag praktiskt taget alla berörda patienter. Data om läkemedel, virusnivå, immunförsvar och andra laboratoriedata samt även patientupplevelse kan visas på en skärm och används som underlag för samtal mellan patient, läkare och sjuksköterska.
Veronica Svedhem Johansson
Veronica Svedhem Johansson är överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset och ansvarig registerhållare. Hon säger att registret har stor betydelse för vårdresultaten. Fortlöpande uppföljning ger mer än enbart avgränsade studier.
Ett register kopplat till beslutsstöd
Hon berättar att systemet har två samverkande delar; dels själva registret, dels ett beslutsstöd som underlättar det kliniska arbetet. Registret ger underlag för professionellt lärande, bland annat vid möten där läkare och sjuksköterskor tillsammans ser på data från sin egen verksamhet och jämför sig med andra. Beslutsstödet ger bland annat skärmbilden som används vid patientmöten och även vissa påminnelser när så behövs.
Ingen patient glöms bort, säger Veronica. Läkaren får en påminnelse när en patient behöver kallas till besök. Vi har bra kontroll över behandlingens effektivitet och biverkningar, inklusive patientens egen upplevelse.
HIV är en mycket annorlunda sjukdom än WED/RLS. HIV drabbar mycket färre och är dessutom en sjukdom där mycket regleras av Smittskyddslagen. Ändå finns det gemensamma nämnare: Båda är kroniska sjukdomar där man oftast behöver medicinera hela livet. Läkemedelsval och dosering kan vara känsligt. Behandlingen kan behöva justeras över tid för att hantera förändrade besvär och sidoeffekter.
En motsvararande skärmbild för WED/RLS skulle till exempel kunna visa tidslinjer för sömnkvalitet, övriga besvär, läkemedel, doseringar, biverkningar och annat.
Veronica framhåller att den praktiska nyttan är en nyckelfråga för att alla berörda ska vara beredda att göra det arbete som krävs. En del laboratoriedata, i en del regioner, överförs automatiskt till registret, men det krävs fortfarande en hel del manuell hantering. Det behöver också finnas personer med kompetens och tid för att granska och analysera de uppgifter som samlas in, och för att leda de regionala möten där man tillsammans lär sig och planerar förbättringar. Det behövs både eldsjälar och pengar.
Integritet blir inget problem när man arbetar tillsammans
Pernilla Albinsson
Pernilla Albinsson är sjuksköterska och särskilt ansvarig för de patientrapporterade uppgifterna. Hon berättar att grundrapporteringen baseras på ett formulär med sju frågor. Som patient kan man välja att svara i förväg inför ett besök via Vårdguiden 1177, eller på plats i samband med besöket.
Frågorna är ganska schematiska. Om vi skulle göra ett nytt formulär idag så skulle det kanske bli mer utvecklat, säger hon. Men svaren är framförallt samtalsunderlag som pekar på teman som inte får tappas bort, och det viktigaste är det som sedan sägs vid besöket.
Eftersom svaren används som samtalsunderlag är de inte anonyma. Läkaren och andra som har behörighet att läsa journalen kan se de individuella svaren. Uppgifterna visas också på den individuella skärmvyn. Statistiska sammanställningar är anonymiserade och när individdata behöver tas ut för särskilda forskningsstudier görs sedvanlig etisk prövning.
Jag frågar om det finns en oro bland patienter att uppgifterna ska komma i orätta händer.
Det är nästan aldrig ett problem, svarar Pernilla Albinsson. Den som inte vill, behöver inte svara. Men det händer sällan och beror då oftast på språkproblem. De flesta tycker att det är bra och viktigt att bli lyssnad till. Den positiva inställningen beror nog på att synpunkterna tas på allvar och diskuteras vid vårdbesöken.
Som exempel på praktisk nytta nämner hon att biverkningshanteringen blir mycket bättre. I och med att man tillvaratar alla patienterfarenheter blir kunskapen mycket djupare än de slutsatser som kan dras av biverkningsrapporterna som kommer till Läkemedelsverket. Hon nämner bland annat en studie där man för några år sedan gjorde en särskild genomgång av patientrapporterade biverkningar och såg att det i de flesta fall gick att nå stora förbättringar.
Balanseringen av hela behandlingen blir bättre nar man fortlöpande kan följa och lära sig vad som fungerar bäst i olika situationer.
Joakim Söderberg som är apotekare och bland annat grundare av företaget Health Solutions har haft en viktig roll i att utveckla InfCare. Läs mer om honom nedan.
Primärvårdens kvalitetsregister
En samlad bild, utan administrativ belastning
Kvalitetsregistret för Primärvård heter helt enkelt PrimärvårdsKvalitet.Det grundläggande syftet, att förbättra vården, är detsamma som för InfCare HIV. Men förutsättningarna är helt annorlunda:
Nästan alla medborgare har en primärvårdkontakt, och i de flesta fall omfattar den flera olika problem och besvär. Eftersom över 80 % av alla svenska vårdcentraler numera är anslutna till PrimärvårdsKvalitet innebär det att registret indirekt berör många uppgifter om flera miljoner människor.
Det krävs ingen särskild inmatning av data. Alla uppgifter hämtas automatiskt ur de journalanteckningar som ändå skrivs och från andra uppgifter som redan finns. Informationen om individuella patienter är åtkomlig för behandlande läkare och andra med behörighet. Som referens visas genomsnittsvärden från hela landet.
400 indikatorer ger överblick, men bara en grov bild
I registret används idag cirka 400 indikatorer. De visar sådant som hur ofta man diagnostiserar en viss sjukdom och i vilken omfattning dessa patienter får den behandling de bör få. 400 indikatorer är mycket, men med tanke på att det handlar om många olika sjukdomar och åtgärder ger de ändå bara en översiktlig bild.
Som ett exempel, Indikatorerna för diabetes:
Andel av patienter med diabetes som inte har aktuellt värde för HbA1c
Andel av patienter med diabetes som har HbA1c > 70
Andel av patienter med diabetes som har HbA1c < 52
Andel av patienter med diabetes som har HbA1c mellan 52 och 70
Andel av patienter med diabetes som inte har aktuellt värde för blodtryck
Andel av patienter med diabetes som har blodtryck ≥150/90 mmHg
Andel av patienter med diabetes som har blodtryck ≤140/85 mmHg
Andel av patienter med diabetes som har blodtryck <140/85 mmHg
Andel av patienter med diabetes som har blodtryck 141-149 / 86-89 mmHg
Andel patienter med diabetes som behandlas med statiner
Andel patienter med diabetes som varit på återbesök, alla professioner
Andel patienter med diabetes som varit på återbesök, läkare
Andel patienter med diabetes som varit på återbesök, sjuksköterskor
Andel patienter med diabetes som varit på återbesök, övriga professioner
Andel patienter med diabetes som saknar uppgift om albuminuri
Andel patienter med diabetes som har makroalbuminuri
Andel patienter med diabetes som har mikroalbuminuri
Andel patienter med diabetes som har inte har albuminuri
Registrets fördel är att man på ett systematiskt sätt kan följa upp och jämföra hur vårdcentraler följer de riktlinjer som finns för olika delar av vården. På så sätt kompletterar PrimärvårdsKvalitet de specialiserade register som ger fördjupade kunskaper inom sina områden.
Nyttan för oss patienter är indirekt. Risken minskar att vissa patientgrupper inte får den behandling de ska ha. Systemet kan även ge vårdcentralen en påminnelse, till exempel när en patient bör kallas till återbesök.
Används redan idag, utvecklas successivt
Malin André är pensionerad allmänläkare och en av pionjärerna bakom PrimärvårdsKvalitet. Ulrika Elmroth är också specialist i allmänmedicin och en av dem som nu arbetar med systemet inom SKR, Sveriges Kommuner och Regioner. För några år sedan hade jag ett nära samarbete med dem, och när jag nu ber dem berätta om fördelarna ger de flera exempel:
- Under pandemin har systemet hjälpt flera vårdcentraler att uppmärksamma och ta kontakt med kroniskt sjuka patienter som kanske inte vågat söka vård trots att de behöver det, berättar de.
- Arbetet med att få välavvägd antibiotikaanvändning har stöd av PrimärvårdsKvalitet.
- Man har även kunnat upptäcka och åtgärda brister när det gäller att diagnosticera och behandla svårläkta sår.
På sikt borde uppgifterna i PrimärvårdsKvalitet ha en viktig roll i planeringsarbetet. Absolut inte som betyg eller grund för ekonomisk ersättning, det kan peka helt fel, men som samtalsunderlag om vad som behöver förbättras och prioriteras. Det tas positiva steg i den riktningen på några håll i landet, och det borde vidareutvecklas, säger de.
Till nytta för oss som lider av RLS?
När jag frågar vilken roll PrimärvårdsKvalitet skulle kunna få när det gäller WED/RLS blir de eftertänksamma. De vet hur vanlig sjukdomen är och att den ofta blir underdiagnostiserad och felbehandlad, men de ser flera frågor som då behöver hanteras:
Det skulle behöva finnas en etablerad nationell riktlinje som beskriver hur sjukdomen ska hanteras. Det är så våra indikatorer är byggda, säger de. Dessutom måste det gå att formulera en eller ett par meningsfulla indikatorer med utgångspunkt från dessa riktlinjer. Och det måste absolut vara möjligt att hämta de data som behövs från befintliga underlag, primärvården klarar inte att hantera särskild registrering i flera olika register.
De finns likheter i deras inställning till patientrapporterade data. De gillar ambitionen, men det finns ännu inte några genomförbara förslag. Vi är stolta över att vi i gott professionellt samarbete lyckats skapa ett kvalitetssystem som täcker nästan hela primärvården, utan att öka den administrativa bördan. Mycket kan och bör vidareutvecklas, men det måste ske i en takt som vården hinner hantera, säger de.
Ett europeiskt RLS-register?
Flera nya steg steg har tagits
Sedan det nedanstående skrevs har professor Dauvilliers i Frankrike och Professor Wolfgang Oertel i Marburg, Tyskland, fortsatt planeringen tillsammans med Hans W Rock. Tillsammans är de beredda att starta ett konkret pilotprojekt som andra senare kan ansluta och bidra till.
De allra första stegen av utvecklingsarbetet har finansierats inom de berörda aktörernas ordinarie budgetar. På sikt behövs en långsiktig finansiering från t ex EU, nationella institutioner och/eller läkemedelsföretag. Finansieringsfrågan har också diskuterats i det europeiska samarbetet mellan RLS patientföreningar, EARLS. Där har har bland RLS-Förbundet uttalat sin beredskap att bidra om det krävs begränsade insatser under en övergångsfas och om det innebär att patientföreningarna får en central plats i det fortsatta arbetet.
Här kan man läsa en lägesrapport på engelska, skriven i mars 2022. EURLSRegisterConcept 220412
(Ovanstående är en uppdatering i maj 2022)
Frågan diskuteras i det europeiska RLS-samarbetet
Ett RLS-register skulle kunna fördjupa kunskapen om sjukdomen och effekterna av olika behandlingar, även på lång sikt. Det skulle också kunna kopplas till beslutsstöd som förbättrar vården för den enskilde patienten, ungefär som InfCare HIV. Dessutom skulle det kunna stödja arbetet för att öka den allmänna kännedomen om sjukdomen.
Hans W Rock, IT-specialist vid CIO Marburg i Tyskland som utvecklar IT-lösningar för medicinsk forskning, är idag en av de drivande krafterna tillsammans med Yves Dauvilliers som är professor i Neurologi vid universitetet i Montpeiller, Frankrike. Joke Jaarsma från det europeiska RLS-patientföreningsnätverket EARLS är också en drivande kraft. Jag har även själv deltagit i några samtal.
Hans till vänster, Yves i mitten, Joke till höger
I bakgrunden finns bland annat en internationell enkät om patientupplevelse som genomfördes av EARLS för för några år sedan. Det var en studie utan vetenskapliga formkrav, men den innehöll frågor som skulle kunna vara aktuella även i ett register. Sten Sevborn från WED-Förbundet var en drivande kraft.
Än finns inga konkreta förslag
Än så länge finns det inget konkret förslag, men Yves Dauvilliers har erfarenhet av andra register för andra sjukdomar och Hans w Rock har erfarenheter av IT-lösningar för Parkinsons och flera andra sjukdomar.
Yves Dauvilliers pekar på att ett register kan ha tre olika huvudsakliga användargrupper; patienter, primärvård och specialiserad vård. På samma sätt som många andra betonar han betydelsen av användarnytta. För att ett register ska fyllas med meningsfulla data måste det finnas personer som tycker att de får ut något meningsfullt. Patienter kan ha en drivande roll om de uppfattar att rapporteringen ger något tillbaka. Risken är annars att man rapporterar en gång, och sedan tröttnar. Hans W Rock pekar på att man med modern teknik kan skapa lösningar för telefoner, surfplattor och datorer som gör det enkelt både att rapportera och få återkoppling.
Specialistkliniker skulle kunna ha en viktig roll, säger Yves Dauvilliers. De kan avsätta tid för fördjupad kunskap. Allmänläkarna har det svårare, tror han. De har många olika sjukdomar att hålla reda på och därför svårt att satsa på enskilda diagnoser.
Internationellt samarbete har många fördelar, men ger också komplikationer
Europeiskt samarbete skulle ge en bredare bas än nationella lösningar och även kunna ge samordningsvinster. Samtidigt skulle det innebära juridiska komplikationer och göra samarbetet mer komplext. Ett mindre pilotprojekt skulle kunna vara en bra start.
När frågan diskuterats inom EARLS har flera pekat på värdet av ett gemensamt system samtidigt som det ställts kritiska frågor kring nytta, integritet, arbetsbelastning och finansiering. Diskussionen är i ett väldigt tidigt skede.
Ett samtal med Joakim Söderberg
Foto Alexander Donka
Kvalitetsregistret för hiv blev genombrottet för Joakim Söderbergs företag. Det bidrog till att Sverige var först att nå FN:s mål för hiv-vården. Drivkraften är bättre vård och ökad patientmakt, och nu intresserar han sig för WED/RLS.
– Ett register kan bli oerhört kraftfullt om det görs på rätt sätt, konstaterar han.
På Södersjukhuset i Stockholm fanns tio sängar avsatta för aidssjuka som kom in för att dö. Året var 1995 och palliativ vård var det enda som erbjöds de här patienterna. Joakim Söderberg arbetade då på läkemedelsbolaget MSD, som var ledande i att ta fram nya mediciner mot hiv. Mediciner som ännu inte var registrerade skulle fördelas i ett globalt program för ”compassionate use”[1].
– Vi fick väldigt lite medicin till Sverige. Doserna räckte bara till fem av de patienter som låg i de där sängarna på SöS för att dö, men av dem som fick medicinen överlevde fyra. Det var häftigt, det blev så konkret. Hiv gick från att vara en dödlig sjukdom till att vara en kronisk som man kan leva med.
Joakim Söderberg har alltid arbetat med hiv. Sedan utbildningen, under fem år inom läkemedelsindustrin, och därefter som it-visionär på vårdområdet. 1999 startade han sitt företag, Health Solutions, med inriktning på gränslandet mellan it och sjukvård.
– Vi kom ganska snabbt in på att arbeta med information i realtid. Särskilt ett uppdrag har satt tonen för allt vi gjort sedan, berättar han.
Det var ett uppdrag från ett läkemedelsföretag, en studie på patienter med vänsterkammarhypertrofi, LVH, alltså förstoring av hjärtmuskeln i vänster kammare. Företaget visste 25 procent av patienterna hade LVH. De visste också att läkarna trodde att andelen bara var 5 procent.
Foto Alexander Donka
Joakim Söderberg och hans kollegor gjorde en enkel webbtjänst (dåförtiden ansågs den mer avancerad, förstås): 20 läkare fick screena sina respektive femtio kommande patienter och rapportera in resultaten. Tjänsten återkopplade resultaten i realtid, som pajgrafer. Läkarna fick se andelen patienter med LVH ticka fram, och så småningom stanna på 25 procent i landet som helhet. Likaså i den egna regionen. Och allra viktigast – även bland de egna patienterna.
– Man kunde väcka de här läkarna på nätterna och fråga hur många som har LVH och de skulle säga 25 procent.… då fick jag insyn i vad realtidsåterkoppling betyder.
Den största framgången hittills är Health Solutions kvalitetsregister för hiv-smittade, InfCare-HIV. Med hjälp av registret blev Sverige 2016 först i världen med att uppnå de mål FN satt för hiv-vården. Nu hoppas Joakim Söderberg få möjlighet att förbättra vården för WED/RLS-diagnosticerade på samma sätt.
– Kvalitetsregister kan göra oerhört stor skillnad, särskilt för en sjukdom som WED/RLS, där patienterna möts av bristande kunskap inom vården.
”Men jag kommer till det senare”, säger han sen.
Han gör så, Joakim Söderberg. Med akademikerns noggrannhet och entreprenörens effektivitet tar han allt i rätt ordning, och han uttrycker sig precist och lagom fort. Vi ska ju inte behöva ta om saker. Han framstår som en optimerare, säger jag. Som den där killen som gärna är bäst i klassen, fast bara om han har påtaglig nytta av det.
Vid påståendet drar mungiporna iväg. Just så är det.
– Jag hade högst betyg i rubbet på gymnasiet, och jag vikarierade i kemi för elever som var bara ett år yngre än vad jag själv var. Men i apotekarstudierna gick det bara att få godkänt eller underkänt. Det var bra för mig. Det frigjorde utrymme till andra saker när jag inte behövde jaga spets.
Han engagerade sig i kårverksamheten och var ansvarig för sista etappen av bygget av ett nytt kårhus i Uppsala. Joakim Söderberg var den första i familjen med universitetsexamen och han vansläktades på ytterligare ett sätt: Han skaffade sig ett jobb som han behöll i hela fem år. Ingen på pappans sida hade haft en anställning. Alla var företagare.
Ordningen återställdes alltså med det egna företaget 1999. Och intresset för WED/RLS då? Upprinnelsen var ett uppdrag hans företag fick för tre år sedan av WFH, den globala patientföreningen för hemofili, blödarsjuka, att skapa ett kvalitetsregister.
– Här finns alltså möjligheten för en patientorganisation att sätta standarden för vad som är kvalitet på sitt eget område: Kan man exempelvis tolerera en blödning om året eller ska man vara blödningsfri?
Maktförskjutningen är en del av Joakim Söderbergs drivkraft, den är det löfte han såg i Internet 1995 när han började jobba med it.
– För mig betyder WFH:s globala register att vi hjälper patienten att strukturera sin information så det blir mer sannolikt att få genomslag hos läkaren. Och samtidigt strukturerar vi den aggregerade informationen om patientgruppen globalt så att patientföreningen kan få mer genomslag hos myndigheter och regioner.
Särskilt för patienter med sjukdomar som WED/RLS, där kunskapen är låg, kan ett register flippa förutsättningarna. Men det händer inte över en natt, förvarnar han.
– Man behöver ge sig själv ett ganska långt tidsperspektiv. WFH ska samla ihop tiotusen patienter och finnas i femtio länder. Det ska de uppfylla inom fem år. Men gjort på rätt sätt kan ett register som detta bli oerhört kraftfullt.
[1] Patienter som har en sjukdom som inte kan behandlas på ett tillfredsställande sätt med ett godkänt läkemedel och som inte kan ingå i en klinisk läkemedelsprövning kan erbjudas ingå i ett behandlingsprogram kallat Compassionate use.
Namn: Joakim Söderberg
Utbildning: Apotekare
Bor: På Södermalm i Stockholm
Familj: Fru och femtonårig dotter
Vardagsliv: Vansinnigt! Jag hade en gräns på nio individer i hushållet. Men vi är nu en häst, fyra hundar, två katter och tre människor… jag var rädd att det skulle bli jag som åkte ut när den senaste hunden kom, så jag vågade inte annat än revidera gränsen.
Framtidsplan: Vi har precis köpt ett litet hus på Gotland. Efterhand kommer vi nog att flytta över vårt boende dit, men just nu passar det inte med vår dotters skolgång.
Text Marika Sivertsson
